De Quervain Hastalığı

Karpal Tünel Sendromu
Nisan 3, 2016
Diz Önü Ağrısı (Patello Femoral Ağrı)
Nisan 3, 2016

De Quervain hastalığı elbileğinde birinci ekstansör kompartmanda, abdüktör pollicis longus ve ekstansör pollisis brevis tendonlarının sıkışması sonrasında görülen, ağrılı bir durum olarak tanımlanmaktadır. abdüktor longus ve ekstansör brevis tendon yolunda inflamasyonun neden olduğu, başparmak hareketleri sırasında ağrı meydana getiren bir tenosinovit olarakta tanımlanmaktadır. De Quervain sendromunda, tendovajinal kılıfın basınca hassas olduğu, ana neden olarak eli fazla kullanılması ya da tendovajinal kılıfın doğrudan hasarından kaynaklandığını belirtilmektedir. Hastalığın seyri kronik olup, soğuk, sıcak, immobilizasyon ve masajın tedavide yetersiz olduğunu gözlemlenmiştir.

En önemli belirti, radial stiloid üzerindeki tendovajinal bölgeden ön kola ve başparmağa yayılan ağrıdır. Ağrı en çok başparmağın abduksiyon, ekstansiyon ve aynı zamanda kavrama hareketleri sırasında ortaya çıkar. Belirtiler çoğu kez ilerleyici bir seyir gösterir ve olguların ellerindeki kavrama fonksiyonları zamanla geriler. Bu hastalıkta kızarıklık, ödem ve diğer yüzeyel yumuşak doku infiltrasyonu belirtileri gözlenmez. Diğer bir belirti; tendovajinal kılıf üzerinde basıya karşı hassasiyetin oluşmasıdır. Ender olarak 1. parmakta tetiklenme durumu da gözlenebilir.

Bu hastalık yapılan birçok çalışmada kadınlarda erkeklere nazaran daha sık gözlenmektedir. Hastalardaki diğer bir etyolojik neden yaştır. Özellikle kadınlarda, üçüncü ve beşinci onyıllar arasında sık görüldüğünü belirten birçok seri mevcuttur. Kohort çalışmalarından; postpartum ve laktasyondaki genç bayanlarda da sıklıkla görülmektedir. Bazı raporlarda dominant elde bu durumun gözlendiğinin bildirilmesine rağmen, bu ilişki tam olarak açıklanamamıştır. Birinci ekstansör kompartmandaki anatomik vasyasyonlar sıktır ve özellikle tedavideki başarısızlıkların açıklanmasında yol gösterici olmuştur. Finkelstein ve Lipscomb, akut travmalarda kompartman içerisinde oluşan kanama, sonrasında fibrozis oluşması ve sonucunda kompartmanda meydana gelen stenozun da bu duruma neden olabileceğinden bahsetmiştir. Bazı sporcularda bu durumun gözlenmesi, belli hareketlerin sık tekrarlanması ve oluşan mikrotravmalarla açıklanmıştır. Tüm bu etyolojik nedenlerin dışında hastalığın asıl predispozan faktörü olarak, hastaların yaptığı aktiviteler sonrasında oluşan tekrarlayıcı travmalar sorumlu tutulmaktadır. Ancak hastalığın erkeklerde daha az sıklıkta görülmesi ve dominant kullanılan ellerin bu durumla bağlantısının olmaması bu hastalığın etyolojisindeki belirsizliğin nedenidir. Birçok yazar romatizmal hastalıklarda de Quervain’s hastalığının görülebileceğini bildirmektedirler.

d4Tanı genelde kolaydır. Şikayet; başparmak hareketiyle artan, el bileğinin radial yüzünde lokalize birkaç hafta veya ay süren ağrıdır. Hastalık aynı zamanda lokal hassasiyet belirtileri gösterir. Radial stiloidin proksimalinde yaklaşık 1cm.’lik şişlik gözlenebilir. Hastalığın ortalama görülme yaşı; birçok seride üçüncü ya da beşinci onyıl olarak gösterilmiştir. Kadınlarda erkeklere oranla daha fazla görülmektedir. Finkelstein testi; başparmak avuç içinde kilitlenirken el bileği ulnar deviasyona getirildiğinde oluşan ağrıyı göstermek için yapılan bir testtir ve hastalığın tanı kriterlerinden biridir. Bu test ilk olarak 1930’da Finkelstein tarafından tanımlanmıştır. De Quervain hastalığında esas patolojik belirti ekstansiyon-abdüksiyon hareketiyle oluşmaktadır. 1.ekstansör kompartmanın kesilerek açılmasıyla iyileşme sağlanması patolojik bölgenin yerini belirlemektedir. Tedavide immobilizasyon, kortikosteroid enjeksiyonu ve cerrahi gevşetme kullanılır. Akut vakalarda birinci parmak abduksiyonda ve el bileği ekstansiyonda olacak şekilde alçı ile immobilizasyon faydalı olabilir. Bazı hekimler çıkarılabilir başparmak el bileği atellerini tercih etmektedir.

Kortikosteroid enjeksiyonları, de Quervain hastalığında yaygın kullanılır ve doğru uygulanması durumunda sonuçları yüz güldürücüdür.

Birinci dorsal kompartmanın yapısal varyasyonları, kortikosteroid enjeksiyonu ve cerrahide görülen başarısızlığın temel nedenidir. Birinci ekstansör kompartmanın anatomisindeki varyasyonlar geçmişten günümüze birçok anatomik ya da cerrahi çalışmada tanımlanmaya çalışılmıştır. Abduktör pollicis longusa ait multipl tendonlar ya da tendon krişleri olduğu gösterilmiş, ekstansör pollicis brevise ait ayrı bir kompartmanın varlığı tanımlanmıştır.d3

Enjeksiyon sonrasında semptomların devamı durumunda ikinci bir enjeksiyon için en az 4-6 hafta beklenmelidir. Tekrarlayıcı enjeksiyonlar komplikasyonları nedeniyle tavsiye edilmemektedir.
Cerrahi girişim sırasında radial arter ve sinir, kompartmana yakın olmaları nedeniyle hatırlanmalı ve bu oluşumlara zarar vermekten kaçınmalıdır. Radial arter, el bileğinin volar yüzünde anatomik enfiye çukurunda, başparmağın abduktorlerinin ve ekstansörlerinin derininde bir köşe yapar ve dorsal yüzeye doğru ilerler. Radial sensöryal sinire ait 2 ya da 3 dal birinci dorsal kompartmanda yüzeyel seyretmektedir. Cerrahi gevşetme sırasında bu yapılar iyi tanımlanmalı ve zedelenmemelidir.

Cerrahi işlem çok kez lokal anestezi altında yapılır. Turnike uygulaması, radial duysal sinir dallarının dikkatli ayırımı için gereklidir. Cerrahi uygulamada, radial stiloid çıkıntının yaklaşık 1cm. proksimalinde olacak şekilde, birinci dorsal kompartmanın üzerine oblik ya da transvers bir cilt insizyonu uygulanır. Kompartmanın üzerinde oblik olarak seyreden radial sinir duysal dallarının ayırımını yapmak amacıyla, cildin derin katmanları longitudinal olarak nazik bir biçimde künt disseksiyonla geçilmelidir. Cilt ve ciltaltı geçildikten sonra kompartmanı çevreleyen anüler ligaman bistüri ile ince bir şekilde insize edilir. Kılıfın tümünün tam eksizyonundan kaçınılmalıdır çünkü bu postoperatif tendonların ağrılı palmar subluksasyonuna sebebiyet verebilir.

Seyrek olmamakla birlikte enjekte edilen kortikosteroidlerin yüzeyel dokulara dağılımına bağlı olarak subkutan atrofi, yağ nekrozu ve depigmentasyon gözlenebilir. Tüm hastalar enjeksiyon öncesinde %5 ila 10 oranında gözlenen bu komplikasyonlar konusunda bilgilendirilmelidir. Bu durumlar genelde 1 yıl içerisinde gerilemektedir.

Cerrahi tedavinin en önemli komplikasyonu yüzeyel duysal radial sinir dallarının hasarı ve sonrasında ağrılı bir nöroma meydana getirmesidir.